Łódź, dn........................................
WNIOSEK	
I.................................................................	II................................................................	Starostwo Powiatowe w Łodzi	
..................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)	..................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela) 1)		
..................................................................	..................................................................		
..................................................................
(adres właściciela) 1) ..................................................................
(nr PESEL lub REGON1), 2) / data urodzenia3))	..................................................................
(adres właściciela)1) ...........................................................
(nr PESEL lub REGON1), 2) / data urodzenia3))	

			
		
Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu	....................................
-wyrejestrowanie i zawiadamiam o zbyciu 4) następującego pojazdu:	
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .............................................................................................................................
2. marka, typ, model .................................................................................................................................................
3. rok produkcji  ....................................   4.  kolor   .......................................5.  liczba osi  ......................................
6. numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy......................................................................................................
7. rodzaj nadwozia sedan, hatchback, kombi ...........................................................................................................
8. dotychczasowy numer rejestracyjny.....................................................................................................................
9. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana .............................................................................................................
10. rodzaj paliwa…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….. 
11. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5) ……………………………………………………………..…..
Data zbycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu …………………………………………………………………………....	
Do wniosku załączam następujące dokumenty:	
1.	.......................................................................................................................................................................	
2.	.......................................................................................................................................................................	
3.	.......................................................................................................................................................................	
4.	.......................................................................................................................................................................	
5.	.......................................................................................................................................................................	
6.	.......................................................................................................................................................................		
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu 6): .................................................................
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: Tak/Nie6)
Wnoszę o rejestrację z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego: Tak/Nie4)
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.		
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.	

……………....................................................
(podpis właściciela)	

Starostwo Powiatowe w Łodzi
ul. H. Sienkiewicza 3
90-113 Łódź

…………..…………………………………………
Imię i Nazwisko

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

W związku ze złożonym na odwrocie wnioskiem wyrażam zgodę na przetwarzanie niżej wymienionych moich danych nie wymaganych przez stosowną ustawę:

□ nr telefonu ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… ;
□ adres e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………....…...;
w celu ułatwienia kontaktu

………………………………………………………………………..
(data i czytelny podpis osoby składającej zgodę)

*należy wskazać jakie dane

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Łódzki Wschodni. Siedzibą Starosty jest Starostwo Powiatowe w Łodzi, 
90-113 Łódź, ul. H. Sienkiewicza 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie przepisów art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Posiada Pani/Pan prawo dostępu, sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych osobowych. Pełna treść obowiązku informacyjnego dostępna na stronie 
https://bip.lodzkiwschodni.pl/231,ochrona-danych-osobowych.